INSTABILITE ROTULIENNE

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Le genou est l’articulation située entre le fémur, le tibia et la rotule. Elle est composée de plusieurs éléments (ménisques, ligaments, tendons...) permettant le mouvement et la stabilité du genou. En ce qui concerne la rotule, sa stabilité est assurée par le tendon quadricipital au-dessus, le tendon rotulien en dessous (inséré dans la tubérosité tibiale antérieur) et enfin les ailerons rotuliens assurant sa stabilité sur les côtés.

Cependant, chez certains individus le bon coulissement de la rotule dans la trochlée du fémur est mis à mal par plusieurs facteurs :

• La première luxation est le plus souvent causée par un traumatisme entraînant une lésion du ligament fémoro-patellaire médial. Dans ce cas précis, le ligament MPFL qui retient la rotule centrée en avant du fémur est rompu ou fragilisé entraînant une instabilité de la rotule. 
• Une ou plusieurs prédispositions anatomiques : anomalie de la forme de la rotule, défaut de sa surface de glissement (dysplasie fémoro-patellaire), défaut d’axe du membre valgus... 

Dans le cadre d’un traumatisme, cette pathologie se manifeste par une luxation externe de la rotule, une douleur soudaine, un gonflement de l’articulation et une incapacité de bouger le genou ou de marcher. La plupart du temps, la rotule se remet en place toute seule mais la réduction peut nécessiter un geste médical. 

D’autre part certains symptômes peuvent laisser présager une subluxation de la rotule tels que :

• Des douleurs pour monter/descendre les escaliers. 
• Des difficultés pour marcher sur un terrain pentu. 
• Un craquement du genou.
• Des blocages. 
• Une raideur….

Dans un premier temps, à la suite d’un traumatisme, le traitement est conservateur. Après réduction de la luxation, il consiste en la mise en place d’une attelle d’immobilisation durant deux à trois semaines pour que les ailerons rotuliens cicatrisent puis une rééducation progressive et en renforcement musculaire est commencée. 

Une genouillère rotulienne proprioceptive de recentrage peut être prescrite en prévention ou en curatif afin de maintenir la rotule dans son axe et stimuler les muscles à l'activité. 

Cependant, quand les subluxations se répètent plus de trois fois, on parle d’instabilité rotulienne pouvant aller jusqu’à la luxation complète. Avec le temps, cette pathologie peut entraîner une inflammation du cartilage et des tendons de la rotule puis à terme une arthrose du genou (gonarthrose). Dans ce cas de figure, il est nécessaire d’envisager une intervention afin d’éviter les complications liées à cette instabilité rotulienne. 

La chirurgie de l’instabilité de la rotule est une chirurgie à la carte. Elle est principalement centrée sur la reconstruction du Ligament Fémoro-patellaire Médial MFPL. Cependant ce geste peut être associé à d’autres gestes chirurgicaux ; transposition de la tubérosité antérieure du tibia TTA (abaissement +/- médialisation) pour stabiliser la rotule selon les anomalies morphologiques diagnostiquées préalablement.

Chaque intervention peut être effectuée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie selon ce qui aura été décidé lors de votre consultation anesthésique. Chacun des deux gestes opératoires décrit ci-dessous dure environ 30 minutes. Vous serez installé sur le dos et un garrot sera mis en place au niveau de votre cuisse afin d’améliorer la visibilité de l’opérateur. 

Cette intervention se déroule en plusieurs temps. En premier lieu, l’opérateur accède par une courte incision sur la face antéro-interne du tibia au tendon Droit Interne (un des ischio-jambiers).

Ce tendon est prélevé afin de servir de greffon (autogreffe) pour remplacer l’ancien ligament fémoro-patellaire endommagé. Le tendon est plié en deux et préparé à la longueur voulue.

Ensuite, le point d’anisométrie fonctionnelle du fémur est repéré par radiographie afin de faufiler une des extrémités du greffon. Une autre incision est effectuée sur la berge interne de la rotule afin d'accueillir les deux autres parties de la greffe pour assurer une stabilisation de la rotule sur le plan médial.  

Une incision d’environ 10 cm est effectuée sur la face antérieure de votre genou allant de la rotule jusqu'à l'extrémité de la tubérosité tibiale antérieure. Une libération du ligament fémoro-patellaire latéral est faite afin de faciliter la transposition de la TTA. A l’aide d’une scie, la tubérosité tibiale est découpée pour être transposée au bon endroit. Entre-temps, celle-ci est raccourcie afin de tendre un peu plus l'appareil extenseur et optimiser la correction. Enfin, le tout est fixé avec deux vis qui permettront à la tubérosité tibiale de consolider dans la bonne position. 

Après chaque geste opératoire, la ou les plaies opératoires sont refermées à l’aide de fils et d'agrafes puis recouvertes d’un pansement.  Une attelle de cryothérapie peut également être mise en place durant 24 heures afin de limiter la douleur et le risque d’hématome. 

La durée de l’hospitalisation dépend des gestes qui ont été effectués durant l'intervention. Si vous avez bénéficié simplement d’une reconstitution du MPFL, une hospitalisation en ambulatoire sera possible. 

Après l'intervention, l’appui avec des béquilles et la rééducation débute immédiatement, cependant la flexion peut être limitée les premières semaines. 

Si UN TTA est associée l’hospitalisation peut durer 24 heure, l’appui sera différé de 45jours et une attelle articulée sera mis en place

Les pansements seront refaits régulièrement jusqu’à la cicatrisation de votre plaie opératoire.
En règle générale, la reprise de la conduite s’effectue environ 2 mois après l’intervention et la reprise du sport au bout de 4-5 mois. La durée de l'arrêt de travail dépendra de votre activité professionnelle.

Comme toute intervention chirurgicale, le traitement de l’instabilité rotulienne comporte des risques :

• Risques infectieux : malgré toutes les précautions d’hygiène, une infection peut survenir et nécessiter un traitement par antibiothérapie voir une nouvelle intervention.

• Risque thromboembolique : il s’agit de petits caillots de sang qui se forment dans la jambe et restent coincés à cause de la diminution de la mobilité. Un traitement à base d’anticoagulant est mis en place pour éviter ce type de complication. 

• Algoneurodystrophie entraînant des douleurs et une raideur. Cette pathologie se traite avec des médicaments sur un plus ou moins long terme.

• Risque d’hématome : malgré la coagulation effectuée durant l’intervention, il peut se former un hématome. La prise en charge de cette complication varie en fonction de l’ampleur de celui-ci (évacuation, transfusion…). 

• Raideur : tout geste articulaire peut entraîner un enraidissement de l’articulation temporaire ou définitive. Des séances de rééducation peuvent améliorer la situation. Cependant, dans certains cas une nouvelle intervention peut être nécessaire.

• Complications de voisinage : pour n’importe quel type d’intervention, il peut y avoir des conséquences sur des éléments à proximité (hémorragie, hématome, paralysie, insensibilité, déficit moteur, raideur articulaire…). Dans ce cas précis, étant donné le lieu de la cicatrice, un nerf peut être lésé et entraîner une insensibilité voire des douleurs persistantes. Une nouvelle intervention peut être effectuée afin de soulager le patient. 

• Risque allergique : celui-ci est diminué grâce au choix des implants spécifiques hypoallergéniques constitués d’un revêtement en Oxinium sur la partie fémorale. 

• Trouble de la cicatrisation : malgré toutes les précautions mises en place, il peut exister des troubles de la cicatrisation favorisés par des pathologies générales tels que le diabète ou des troubles de la circulation sanguine. Cela peut-être simplement un retard de cicatrisation, une désunion de la cicatrice ou dans le pire des cas une nécrose cutanée. 

• Démontage et/ou casse du matériel : Les vis posées pour maintenir la transposition de la tubérosité tibiale peuvent casser en cas de trop fortes contraintes. 

• Rupture du nouveau ligament-patellaire médial (MPFL). 

• Pseudarthrose : Non consolidation de l’ostéotomie nécessitant une nouvelle intervention.

L’amélioration des douleurs et des phénomènes d’instabilité est rapide après l’opération. Cependant, s’il existe des lésions cartilagineuses associées, un traitement médical peut être nécessaire pour vous libérer totalement des douleurs. 

La récupération complète de la mobilité et de la force musculaire de votre genou survient généralement entre le second et le troisième mois. 

Même si une récidive de l’instabilité peut survenir lors de certaines activités, les résultats sont encourageants : amélioration des douleurs et de la fonction du genou dans 80% des cas et une stabilisation de la rotule dans plus de 90% des cas.