REPRISE DE PTH

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La reprise de prothèse totale de hanche est une intervention chirurgicale qui a pour but de remplacer tout ou une partie de la prothèse totale de hanche (PTH). 

Les causes habituelles de reprise de PTH sont :

• Les descellements aseptiques ou mécaniques,
• Les luxations, 
• Les fractures,
• Les descellements septiques ou infections

La prothèse totale de hanche est constituée de deux pièces principales : la cupule qui est une partie hémisphérique creuse implantée au niveau du cotyle, et la tige fémorale avec une boule qui est implantée au niveau du fémur. La boule remplace la tête du fémur et s’articule avec la cupule.
Au cours du temps, la surface de friction entre les deux pièces s’use. Le produit de cette usure est libéré autour de la prothèse, conduisant à des granulomes de résorption entre les pèces métalliques et l’os.
Ceci va aboutir progressivement à un descellement de la prothèse. Le descellement peut concerner soit la cupule au niveau du cotyle, soit la tige fémorale, ou bien les deux implants.

Le descellement est responsable d’une douleur au niveau de la hanche due à la mobilité des pièces prothétique au contact de l’os il s’agit d’un gène douloureuse croissante qui apparait lors de la marche. 

La radiographie, le scanner ou la scintigraphie osseuse vont confirmer le diagnostic. 

Le but de l’opération est de prévenir au plus tôt la dégradation osseuse ainsi que le soulagement de la douleur, la récupération des mobilités et la reprise normale de la marche.

Le but de l’opération est de retirer la ou les parties descellées de l’ancienne prothèse, et de les remplacer. Dans la majorité des cas, le remplacement est dit simple, c’est à dire qu’il n’y a pas d’autres gestes associés. On extrait le ou les implants défectueux facilement et on nettoie tous les débris de l’usure. Selon le siège du descellement, une nouvelle cupule (figure 5), une nouvelle tige fémorale plus longue (figure 6), ou une nouvelle prothèse complète sont alors reposées (figure 7).

Si l’os autour de la prothèse présente des zones détruites par l’inflammation, il faut les reconstruire dans le même temps par une greffe osseuse. Celle-ci peut être directement prise sur le squelette, ou provenir d’un donneur après avoir été traitée en laboratoire.

Au niveau du cotyle, après le nettoyage des débris et de l’os défectueux, la greffe est mise en place et soutenue par un renfort métallique. Une cupule peut alors être implantée dans de bonnes conditions (Figure n°8). 

Au niveau fémoral, une procédure identique est réalisée. Une fémorotomie, c’est-à-dire une ouverture sur le côté du fémur, est parfois nécessaire pour enlever la tige. Elle permettra par ailleurs une meilleure régénération osseuse. Une tige longue est mise en place et stabilisée par des vis à sa partie distale. Des cerclages métalliques ou une plaque à crochet ; sont de plus positionnés autour du fémur pour assurer sa tenue (Figure n°9). Ces deux gestes sont réalisés dans le même temps opératoire si nécessaire.

La rééducation post-opératoire et la reprise des activités dépendra du type de changement que vous avez. 

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie :

• Il est possible que la zone opérée saigne après l’intervention et qu’il se forme un hématome. En fonction de l’importance du saignement, une évacuation de l’hématome ou une transfusion peuvent s’avérer nécessaires.

• La survenue d’une infection de la prothèse, bien que rare (risque inférieur à 1% dans notre établissement), est une complication sévère puisqu’elle peut nécessiter le changement de la prothèse ainsi qu’un traitement antibiotique de longue durée. Le risque étant plus important dans les reprises de prothèse que dans les prothèses de première intention, un traitement antibiotique est mis en place pendant plusieurs jours de façon systématique. Quand le descellement est causé par une infection, le traitement sera nécessaire pendant plusieurs mois.

• Les nerfs qui entourent la hanche peuvent être accidentellement blessés. Cette complication exceptionnelle peut occasionner une douleur et une perte de la sensibilité de certaines parties de la cuisse.

• Des petits caillots de sang solidifié peuvent se former et se coincer dans les veines de la jambe occasionnant une phlébite. Afin de prévenir cette complication, un traitement anticoagulant est prescrit et des bas de contention sont portés pendant plusieurs semaines.

• La prothèse de hanche peut se déboîter lors de certains mouvements extrêmes et causer des luxations de prothèse surtout dans les premières semaines.

• Une fracture du cotyle ou du fémur peut intervenir lors de l’intervention, nécessitant un traitement spécifique.

• Une inégalité des membres peut toujours exister et nécessiter le port de semelles pour la corriger.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Les meilleurs résultats sont observés après un délai d’au moins 6 mois. L’amélioration peut se poursuivre pendant les deux années postopératoires. Le résultat attendu est une marche sans canne, indolore et sans boiterie. Les activités professionnelles sont généralement reprises après 3 à 6 mois (très variable en fonction de la profession et des cas). Les activités physiques sont autorisées ; certaines activités comme le vélo, la natation, le golf ou la randonnée sont possibles voire conseillées alors que la prudence s’impose pour le ski, le tennis et le footing. Elles dépendent du niveau physique du patient et sont à valider avec votre chirurgien.

Même si le résultat est bon et que beaucoup de patients oublient qu’ils portent une prothèse, il est tout de même préférable d’éviter les travaux de force et les sports violents. Ces activités peuvent augmenter l’usure et diminuer la durée de vie de la prothèse. 

Le changement d’une Prothèse Totale de Hanche (PTH) est une intervention très complexe, plus longue et plus difficile que la mise en place de la première prothèse. Des découvertes per opératoires peuvent imposer des changements de stratégie opératoire. Il faut parfois effectuer des greffes osseuses et parfois utiliser des moyens d’ostéosynthèse. Les suites sont plus longues et les résultats peuvent être moins satisfaisants que ceux de la première prothèse, notamment si les dégâts sont sévères, avec une intervention effectuée trop tard.

Enfin, les complications par opératoires et post opératoires sont plus fréquentes que pour une première PTH et leur prévention repose sur un bilan anesthésique, biologique et d’imagerie rigoureux.